Manejo de la adicción al tabaco

Debe existir el compromiso de los dentistas con los pacientes fumadores y enfatizar sobre los efectos dañinos del tabaquismo. Cuando hay un seguimiento con terapia conductual para dejar de fumar, se observa una buen índice de éxito del cese del tabaquismo, y por ende en el tratamiento periodontal.
Es común que se requiera de la intervención de psicólogos y/o psiquiatras para trabajar sobre los conflictos emocionales y sociales de los pacientes adictos al tabaco. Otro método que requiere un entrenamiento especial es la farmacoterapia.

Respuesta a la terapia periodontal en pacientes fumadores

Los fumadores se benefician de la terapia Periodontal pero no obtienen una recuperación tan efectiva como los no fumadores. Los fumadores quienes han sido tratados por EP, tienden a reincidir más rápidamente que los no fumadores. Tras el raspado y alisado radicular se obtiene reducción de profundidad al sondeo, observándose mejores resultados en los no fumadores en comparación con los fumadores. Los no fumadores presentan más signos clínicos de inflamación que los fumadores y presentan mayor contracción gingival en los sitios con gingivitis. Ambos grupos presentaron una reducción significativa en la profundidad al sondeo en sitios con periodontitis, aunque se ha observado una mayor reducción en los no fumadores; mismos que presentan una mejor ganancia en el nivel de inserción.
Estudios más actuales reportan que la terapia periodontal se puede complementar con antimicrobianos como amoxicilina, metronidazol o doxiciclina para obtener mejores resultados.
Fumar interfiere en la cicatrización. No es desconocido el hecho que los fumadores tienden a tener una respuesta menor a la terapia Periodontal. Es conveniente mencionar que el tabaco afecta a la cicatrización de una extracción ya sea quirúrgica o no quirúrgica, de cirugías maxilofaciales rutinarias, de la osteointegración de implantes y de la terapia periodontal.
En 1987 Miller reportó que en pacientes que se sometieron a cirugía mucogingival para cobertura radicular, la cantidad de raíz que se logró cubrir fue mucho mayor en no fumadores que en fumadores.
El rango de éxito de la osteointegración en implantes e injertos óseos es menor en fumadores sobre no fumadores.

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La Nicotina y el Periodonto

La nicotina es el componente químico principal de la hoja del tabaco, el cual la hace inclusive más adictiva que la mariguana. Este componente es estimulante y sedante a la vez, por lo tanto farmacológicamente tiene efecto doble. A nivel histológico, la nicotina inhibe la síntesis fibroblástica de la fibronectina y del colágeno tipo I, así mismo aumenta la actividad de la colagenasa fibroblástica, también puede regular directamente la producción de citocinas de fibroblastos gingivales humanos, los cuales juegan un papel importante en la destrucción de tejidos, dando como consecuencia el retraso de la cicatrización de heridas. Se ha observado daño en fibroblastos periodontales de manera que la adherencia celular es significativamente menor en las superficies radiculares de los fumadores empedernidos.

El hábito de fumar cigarrillos puede incrementar la adherencia bacteriana a las células epiteliales, dando por resultado la colonización del surco gingival. Esto se da principalmente por disminución del fluido crevicular, y disminución de citocinas (IL-1α, IL-1β) y leucocitos polimorfonucleares (PMNs). También se disminuye la tensión de oxígeno local, lo que puede favorecer la colonización y crecimiento de bacterias anaerobias. 

En estudios sobre cicatrización, Jensen encontró que la tensión de oxígeno de la cicatrización de una herida subcutánea cae rápida y significativamente en respuesta al tabaquismo, y permanece baja por un lapso de 30 a 50 minutos.Esto sugiere que un fumador de “una cajetilla por día” experimenta hipoxia del tejido durante una parte significativa de cada día. El grado de hipoxia encontrado en estos sujetos ha sido asociado con una cicatrización pobre. Esto sugiere que la reducción en la tensión de oxígeno es el resultado de la vasoconstricción periférica causada por los efectos adrenérgicos de la nicotina. Esta vasoconstricción puede explicar los reportes que mencionan que los fumadores
tienen menor sangrado gingival, e inflamación en comparación con los no fumadores. Por estos efectos de la nicotina, se ha reportado que los implantes dentarios pueden tener el doble o más riesgo al fracaso.
La cicatrización también se ve afectada por la nicotina al aumentar la adhesión plaquetaria, el riesgo de oclusión microvascular trombocítica y la isquemia tisular, reduciendo la proliferación de células sanguíneas rojas, fibroblastos y macrófagos. El monóxido de carbono producido al fumar cigarrillos disminuye el transporte de oxígeno y el metabolismo, mientras tanto, el cianuro de hidrógeno, otro producto secundario, inhibe los sistemas enzimáticos necesarios para el metabolismo oxidativo y el transporte de oxígeno a nivel celular. Fumar puede afectar al metabolismo óseo así como a la cicatrización ósea. La nicotina suprime la proliferación celular y estimula la actividad de la fosfatasa alcalina.

Tabaquismo y enfermedad periodontal

En México se ha hecho un esfuerzo por reducir el consumo del tabaco en la población, puesto que es muy conocida su relación con las enfermedades sistémicas y bucales. Dentro de sus efectos adversos a la salud encontramos enfermedades pulmonares y cardiovasculares, entre ellas el cáncer de laringe, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, infarto al miocardio e hipertensión arterial; en embarazadas se puede observar bajo peso del neonato y nacimientos prematuros.
Dentro de los efectos adversos a la salud bucal encontramos cáncer bucal, estomatitis nicotínica, pigmentación lingual, pigmentación dentaria, leucoplasia, enfermedad periodontal (EP), recesión gingival, caries radicular y pérdida dental.
Tabaco y Periodonto
El tabaquismo tiene una gran influencia en la enfermedad periodontal (EP), tanto en su desarrollo como en su severidad. Entendemos por periodontitis, a la inflamación de los tejidos de sostén de los dientes con progresiva destrucción ósea y pérdida del ligamento periodontal. Al fumar, se causa vasoconstricción y se ejerce un efecto enmascarado, dando por resultado
tiendan a disminuir los signos de la inflamación presentes en la encía, como el sangrado, el aumento de volumen y el enrojecimiento.

Enfermedad Periodontal

Recesión gingival

En los fumadores, la encía tiende a volverse fibrosa observándose márgenes engrosados. Tomar y Asma analizaron datos relacionados en 12,329 pacientes estadounidenses y encontraron que los fumadores tenían cuatro veces más probabilidad de presentar periodontitis en comparación con los pacientes que nunca habían fumado; los ex-fumadores eran más susceptibles a presentar EP que las personas que nunca habían fumado. Entre los fumadores, había una relación dosis-respuesta entre cigarros fumados por día y la probabilidad de presentar periodontitis. También se ha reportado una fuerte relación entre el número de años que la persona ha fumado con la severidad de la pérdida ósea.
En el 2008, se publicó un estudio efectuado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER) de la Ciudad de México, donde se demostró que existe una relación dosis-respuesta entre cigarrillos fumados por día y la probabilidad de experimentar EP, estableciendo que en sujetos que fuman menos de 10 cigarrillos por día tienen de 2.7 veces mayor probabilidad, mientras que aquellos que fuman más de 31 cigarrillos al día tienen 6 veces más probabilidad de presentar EP.

En pacientes con periodontitis agresiva, el fumar fue un factor significante,34,36 teniendo más dientes con sitios afectados y una mayor pérdida de inserción en comparación con pacientes no fumadores.
La respuesta del huésped se ve alterada al fumar, y esto se contempla a través de dos mecanismos:A) la reducción de la habilidad de la respuesta del huésped para neutralizar la infección y B) las alteraciones en la respuesta del huésped, las cuales resultan en la destrucción de los tejidos periodontales.

El tabaco tiene un efecto tóxico en el periodonto, al reducir la actividad funcional de los leucocitos y macrófagos, disminuye la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y promueve un incremento en la proporción de bacterias anaeróbicas en la placa dental.
En los fumadores los niveles séricos de IgG2 están disminuidos, lo cual es una clave para el isotipo de inmunoglobulina que participa en la respuesta inmune a los patógenos periodontales. Se ha asociado el fumar tabaco con la disminución de los niveles de anticuerpos IgA en saliva y anticuerpos IgG sérico a Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum.

Tabaquismo y placa dentobacteriana

El hábito de fumar puede incrementar los niveles de ciertos patógenos  periodontales como Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, entre otros.
Cuando se han controlado los niveles de placa, los fumadores aún tienden a perder más hueso que los no fumadores. Por lo tanto, el aumento del riesgo a desarrollar periodontitis crónica puede no ser dependiente en un perfil microbiano alterado, sino más bien por cambios en la respuesta del huésped a estos patógenos periodontales.

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Alteraciones bucales asociadas al tabaquismo

Afección bucal y dental 

En la cavidad bucal se produce el primer contacto que el fumador tiene con el tabaco, sustancia que en mayor o menor grado ocasiona cambios o alteraciones en los tejidos blandos y duros, condicionándose al tipo de tabaco, cantidad, calidad y forma del hábito, etc. los cuales son capaces de producir diversas afecciones entre las que contamos: Estomatitis nicotínica palatal, pigmentación lingual, pigmentación dentaria, leucoplasia y carcinoma epidermoide, infección gingival, caries dental y pérdida de dientes.
A lo largo de todo este trayecto, el aumento excesivo de la temperatura y los materiales de la combustión van a causar microagresiones continuas que afectarán a todos los elementos de la cavidad oral; la más importante de todas ellas es la afectación de las mucosas, que reaccionan con un engrosamiento superficial epitelial, con tendencia a la queratinización del mismo, y generando pigmentaciones. Por ello, debe considerarse que la mucosa oral es una de las zonas más susceptibles al efecto tóxico irritativo del tabaco, cuyos efectos nocivos pueden observarse no sólo en la mucosa masticatoria (encía y paladar duro), sino también en la de revestimiento y especializada.

Leucoplasia oral
La OMS describe a la leucoplasia «como una placa o mancha no menor de 5 mm de diámetro, blanca, sobre la mucosa, que no puede ser despegada y a la que no se le atribuyen otras condiciones».
Aunque clínicamente se presenta como una placa de color más o menos blanco, con aspecto variable, casi siempre asintomática y de evolución gradual y crónica, lo cierto es que es susceptible de una evolución hacia la malignización. Este último dato obliga a un seguimiento clínico periódico de dichas placas y a la toma de biopsias como un procedimiento recomendable en estos casos.
La malignización de la leucoplasia es muy discutido, numerosos estudios identifican la relación de consumo de tabaco, con cantidades elevadas de consumo del mismo, con el tiempo que el paciente lleva fumando, e incluso con el tipo de tabaco (p. ej., la queratosis tabáquica palatina propia del fumador en pipa). Si además se añade el alcohol como factor asociado, parece identificarse una posibilidad mayor de malignización. La revisión periódica y el control de los factores de riesgo (alcohol y tabaco) deberían formar parte del control de estas lesiones, además de su extirpación-biopsia.

Palatitis nicotínica
También llamada uranitis nicotínica, más frecuente en los grandes fumadores en pipa. Se trata de lesiones blancas, hiperqueratósicas y acantósicas que se localizan, sobre todo, en la parte posterior del paladar duro. Suele apreciarse un punteado rojizo en el interior de las placas, en forma de pápulas rojas umbilicadas y ásperas, que se corresponden con la salida de las glándulas salivales menores del paladar, que suelen presentar dilatación y metaplasia epitelial. No se ha descrito la posibilidad de transformación maligna de las mismas, y suelen remitir cuando cesa el consumo de tabaco.

Cáncer Oral

El carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral (aproximadamente el 90%), y el consumo de tabaco y alcohol es su factor etiológico más importante; se ha observado que más de un 60% de estos tumores aparecen en individuos fumadores, y sobre todo de más de un paquete de cigarrillos diarios.

Si un individuo tratado de cáncer oral continúa fumando, la posibilidad de que se ve afectado por una segunda neoplasia será mayor.
El tratamiento quirúrgico (más o menos radical según el tipo y extensión) y la radioterapia son los procedimientos terapéuticos más utilizados para erradicar estos tumores, si bien es preciso insistir en la importancia de dejar de fumar.

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¿Qué efectos tiene el tabaco en tu boca? Introducción

Los problemas causados en la boca por el tabaquismo incluyen:

Manchas en los dientes: Los dientes tienden a mancharse por la acción de la nicotina y el alquitrán. El tabaco sobre los dientes produce una coloración superficial (pardo amarronado) y favorece la aparición de sarro.

Caries: El tabaquismo aumenta el riesgo de caries en el adulto.Además, el tabaquismo disminuye el flujo salival.

Halitosis: el mal aliento es causado por modificaciones en la cantidad y calidad de la saliva sobre la flora microbiana bucal. Además, se acentúa con la enfermedad periodontal.

Enfermedad Periodontal: Es una enfermedad crónica y progresiva que ocasiona la pérdida de los dientes. La encía recibe menos sangre y oxígeno disminuyendo los mecanismos de defensa frente a las bacterias de la placa bacteriana, que se vuelven más agresivas y destruyen de manera más activa los tejidos que sostienen los dientes. Dependiendo de su grado de afectación se denomina gingivitis, cuando el proceso inflamatorio solamente afecta la encía o periodontitis cuando el proceso inflamatorio afecta a los tejidos periodontales profundos y se produce destrucción del hueso y ligamento que soportan y sujetan los dientes. Cuando la enfermedad periodontal ha evolucionado a periodontitis, suelen aparecer otros síntomas tales como: retracción de las encías, movilidad de los dientes, separación de los dientes, aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al frío, dolor de encías, mal aliento y abscesos y flemones en la encía.

Palatinitis nicotínica: mancha blanca en el paladar blando y parte posterior de paladar duro, con pequeños puntos rojos. se observa más en fumadores de pipa. Esta lesión es reversible al suprimir el tabaco.

Leucoplasias: mancha blanquecina que no se desprende al raspado. Aparece en cualquier zona de la mucosa bucal. Es una lesión premaligna.

Cáncer de la cavidad oral: El riesgo de padecer un cáncer de cavidad oral en un fumador es 6 veces superior al de un no fumador. El lugar de mayor incidencia de cáncer oral por· consumo de tabaco es el piso de boca, también la lengua el labio y las glándulas salivales. Todos los productos del tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, pipa, puros), contienen productos tóxicos, carcinógenos y nicotina. El tabaco es responsable de: 50 % de cáncer en cavidad oral, 70% de cáncer en laringe y 50% de cáncer en esófago

¿Sabes qué contiene el cigarro?

Las hojas de tabaco contienen nicotina, ésta se absorbe rápidamente y llega al cerebro en unos 10 segundos lo cual explica su alto poder adictivo. Un cigarrillo promedio tiene 1gramo de nicotina.

Los aditivos son fundamentales en la elaboración de un cigarrillo y tienen dos funciones:

1- Manipular el contenido de nicotina (por ejemplo agregando amoniaco, sustancia que aumenta la liberación de la nicotina)

2- Suavizar la aspereza del tabaco (por ejemplo agregando azúcar, chocolate, miel, regaliz, mentol, etc.).

Se estima que el humo de tabaco contiene unos 7.000 componentes, de los cuales casi 70 son sustancias que producen cáncer (por ejemplo: arsénico, benceno, berilio (un metal tóxico), 1,3-butadieno (un gas peligroso), cadmio (un metal tóxico), cromo (un elemento metálico), óxido de etileno, níquel (un elemento metálico), polonio-210 (un elemento químico radiactivo) o cloruro de vinilo) y otros pueden ser tóxicos para el cuerpo humano.

 Incluye el gas cianhídrico, un gas venenoso que reduce la capacidad del organismo para transportar oxígeno y el monóxido de carbono (CO) un gas muy tóxico que constituye del 3 al 6% del humo inhalado, éste interfiere en el transporte del oxígeno a cada órgano del cuerpo.

El alquitrán es un residuo negro y pegajoso que se desprende en el humo del cigarrillo, sus restos quedan depositados en el pulmón obstruyendo los bronquios y afectando la respiración.

 Los filtros, hechos de acetato de celulosa, retienen parte del alquitrán y del humo antes de que éstos lleguen a los pulmones del fumador. También enfrían el humo y lo hacen más fácilmente inhalable.